|
Приложение N 1
к приказу МЧС России
от 24 февраля 2009 года N 91
ФОРМА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зарегистрирована
|
|
(Наименование территориального отдела (отделения, инспекции) структурного подразделения территориального органа МЧС России - органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
Регистрационный N
|
|
|
|
ДЕКЛАРАЦИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящая декларация составлена в отношении
|
|
|
|
(Указывается организационно-правовая форма юридического лица, функциональное назначение,
|
|
полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)
|
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
|
|
регистрации юридического лица
|
|
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
|
Место нахождения объекта защиты
|
|
|
(Указывается адрес фактического места
|
|
нахождения объекта защиты)
|
|
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического лица и объекта защиты
|
|
|
|
|
|
|
N п/п
|
Наименование раздела
|
|
1
|
2
|
|
I.
|
Оценка пожарного риска , обеспеченного на объекте защиты
|
|
|
|
|
|
(Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе
|
|
|
указываются расчетные значения уровня пожарного риска и допустимые
|
|
|
значения уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых инженерно-технических и
|
|
|
организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня пожарного риска)
|
|
II.
|
Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара
|
|
|
(Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки
|
|
|
возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся
|
|
|
реквизиты документов страхования )
|
|
III.
|
Перечень федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых обеспечивается на объекте защиты
|
|
|
(В разделе указывается перечень выполняемых требований федеральных законов
|
|
|
о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности
|
|
|
для конкретного объекта защиты)
|
_________________
К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
К декларации прилагается копия страхового полиса.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящую декларацию разработал
|
|
|
|
(Должность, фамилия, инициалы)
|
|
(Подпись)
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
М.П.
|
